Sjeldenpodden: Når byller og eksem kan være Jobs syndrom

  Jeg har blitt fortalt at da jeg var ett år så merket mamma at det var noe alvorlig galt med meg. Jeg ble kortpustet og allment dårlig så vi dro til vårt lokale sykehus. Når de hørte på lungene mine så fant de ikke lyder der de skulle høre lyder og ble derfor hastekjørt med helikopter til Drammen sykehus. Der viste det seg at lungene mine hadde forflyttet seg på ett vis.

Dette forteller Cathrine til Sjeldenpodden. Hun er en ung kvinne i 20-årene, jobber som sykepleier og bor på Østlandet. Og så lever hun med en sjelden diagnose.

Da legene på Drammen sykehus så på CT-bildene av lungene til Cathrine, så forsto de ikke helt hva som hadde skjedd.

– Men beskrivelsene var som om en del av lungen mine hadde blitt spist opp. Legene forsto ikke hvorfor – men de undersøkte meg og prøvde mange forskjellige behandlinger; de både tappet og blåste opp lungen og fjernet en del av lungevevet. De forsto etter hvert at det var en infeksjon som hadde angrepet en del av lungen min, at jeg hadde en lungeinfeksjon, noe som var uvanlig for en så liten jente som meg.

En primær immunsvi​​kt-diagnose

Gjennom flere episoder har vi fortalt vi om hvordan ulike sjeldne diagnoser oppdages og diagnostiseres. I denne episoden skal det handle om Jobs syndrom og hva det kan bety for pasienten å få denne sjeldne diagnosen.

Men hva er Jobs syndrom? Det vet Overlege Børre Fevang. Han er spesialist i indremedisin og i infeksjonssykdommer ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, og tar imot pasienter fra hele landet med ulike primære immunsviktdiagnoser.

Overlege Børre Fevang forteller at Oslo universitetssykehus er nasjonalt kompetansesenter for primær immunsvikt, inkludert Jobs syndrom. Foto: Kristin R. Holte

– Jobs syndrom er en sjelden sykdom som inngår i det vi på fagspråket kaller Hyper IgE syndrom som igjen er en undergruppe av primær immunsvikt. Primær immunsvikt er en samlebetegnelse for flere hundre ulike diagnoser som hovedsakelig kjennetegnes ved økt infeksjonstendens. Pasientene kan ha hyppige infeksjoner med både vanlige og mer sjeldne mikrober og det er viktig å merke seg at infeksjonene kan ha et uvanlig forløp med for eksempel mangel på feber eller lav CRP.

 

Den vanligste formen for primær immunsvikt, forklarer Fevang, er antistoffsvikt – hypogammaglobulinemi. Og antistoffsvikt gir typisk hyppige luftveisinfeksjoner. Andre former for immunsvikt, slik som Jobs syndrom, er kjennetegnet av gjentatte hud- og sårinfeksjoner. Primær immunsvikt kan føre til utvikling av sterile betennelsestilstander i form av autoimmun eller autoinflammatorisk sykdom som kan ramme en rekke organer i kroppen, og enkelte former for primær immunsvikt kan disponere for kreftsykdom.

– Immunsystemet består av mange forskjellige komponenter og celler og primær immunsvikt kan inndeles etter hvilken del av immunsystemet som fungerer unormalt. Jobs syndrom og Hyper IgE syndrom sorterer inn under det vi kaller granulocyttdefekter, det vil si at pasientens granulocytter ikke fungerer som normalt.

Overfladiske og dy​pe byller

Granulocyttene er hvite blodlegemer – leukocytter – som er viktige i forsvaret mot blant annet hud- og sårmikrober som stafylokokker. Pasienter med Jobs syndrom er derfor spesielt utsatt for hudinfeksjoner med stafylokokker, typisk i form av både overfladiske og dypere byller (abscesser). Men de kan også få alvorlige lungebetennelser.

–  Pasientene kjennetegnes også av svært høye nivåer av IgE – ofte på flere tusen – derfor navnet Hyper IgE syndrom. IgE er vanligvis knyttet til allergi men det er sannsynlig ikke tilfellet her og vi tror egentlig ikke de høye nivåene av IgE er symptomgivende. Høye IgE nivåer er altså ikke noe som trenger behandling i seg selv, forklarer Fevang.

–  Hva er årsaken til Jobs syndrom?

–  Mange former for primær immunsvikt er arvelige og knyttet til genetiske varianter – mutasjoner –som er kjente og godt beskrevet. Jobs syndrom er en av disse og skyldes en autosomal dominant variant i genet STAT3. Varianten gir svekket funksjon av STAT3-proteinet som genet koder for. STAT3 er et intracellulært signaleringsprotein. Ved Jobs syndrom svikter altså denne signaleringen. Interessant nok er denne signaleringen ikke spesielt viktig for granulocyttene, altså de cellene ved Jobs syndrom som ikke fungerer som normalt. Så hva er det da som er problemet? Jo, granulocyttene er helt avhengige av signaler fra T-lymfocyttene, en annen gruppe hvite blodlegemer, for å kunne fungere og bevege seg normalt. Og hos disse cellene – T-lymfocyttene – er STAT3 svært viktig.

Det er altså egentlig T-lymfocyttene som svikter ved Jobs syndrom, men i praksis opptrer dette som en granulocyttdefekt. Årsaken til de høye nivåene av IgE er ikke kjent men har sannsynlig lite med selve granulocyttfunksjonen å gjøre.

Ultrasjelden diag​​nose

Jobs syndrom har en forekomst i befolkningen på mellom 1 på 100 000 og 1 på 500 000.

– Det vil si at kanskje mellom 10 og 50 pasienter lever med dette i Norge, men dette vet vi ikke sikkert. Det betyr at Jobs syndrom ikke bare er en sjelden sykdom, men en ultrasjelden sykdom.

Navn fra en mann i B​​​ibelen

Men hvorfor dette navnet, Job?

Job er navnet på en mann beskrevet i det gamle testamentet i Bibelen som i en periode fikk livet sitt preget av sykdom som gav ham byller over hele kroppen.

–  Job hadde nok ikke Jobs syndrom, for han ble frisk igjen, mens pasienter med Jobs syndrom er født med dette og har det hele livet.

Sykdommen ble først beskrevet på 60-tallet hos to jenter med gjentatte hudabscesser, eksem og lungebetennelser og legene som hadde ansvaret for dem syntes det lignet på beskrivelsen av Job i bibelen.

– En viktig ting disse legene la merke til var at abscessene, som vanligvis ville vært varme og ømme, var kalde og reaksjonsløse, men det kan vi komme tilbake til.

Oppstår i spedbarnsa​​​​lder

Børre Fevang forteller at det er vanlig at symptomene oppstår fra spedbarnsalderen, selv om sykdommen er uvanlig.

– Først med et hissig utslett i ansikt og hodebunn som brer seg nedover kroppen, etter hvert med dannelse av pustler og kruster og mer tydelige tegn på hudinfeksjon i form av abscesser. De har også et svekket forsvar mot sopp og kan ha tegn til soppinfeksjon på hud og slimhinner, for eksempel i form av soppstomatitt med Candida. De er utsatt for lungebetennelser og kan bli svært syke av det. Det er viktig å huske på at samme sykdom kan opptre på forskjellig vis hos forskjellige pasienter. Men kombinasjonen av stadige hudinfeksjoner og alvorlige lungebetennelser er ganske typisk for Jobs syndrom.

Mira​​​kel

Cathrine er innlagt på Drammen sykehus. Hun har en alvorlig lungeinfeksjon. Selv husker hun ingenting fra denne første tiden, men for de relativt ferske foreldrene var dette en svært skremmende opplevelse.

Men så skjer det noe uventet.

– Det gikk en tid, og så ble lungen plutselig bedre! Jeg har spurt pappa om de hadde gjort noe eller om jeg hadde fått behandling fra det første bildet til det andre, men da sa han «nei». Så da, med tiden, hadde en oppspist lunge av bakterier helet seg selv! Uten at legene kunne forklare hva som hadde skjedd. Pappa har fortalt at det var nesten som om de hadde klappet i hendene når de så på før og etter-røntgen bilder. De sendte også et brev til USA og viste disse forandringene. De var også forundret over at det var blitt så mye bedre, på underlig vis.

Familien kaller det et bønnesvar og et lite mirakel. Legen sier at det er ikke alt mellom himmel og jord som kan forklares, men en litt mer jordisk teori, sier han, er spedbarns evne til å hele seg selv.

Oppvakt barn​​elege

Men at det var diagnosen Jobs syndrom som var grunnen til at hun hadde fått denne lungeinfeksjonen, fikk hun først svar på ett år senere. Da var hun 2 år.

– Det var en barnelege som hadde casen min som stusset litt over at jeg i så ung alder hadde fått en lungeinfeksjon. Han hadde også lagt merke til i blodprøvene mine at IgE-nivået var veldig høyt. Normalt skulle IgE-nivået ligge på 150 – men min var mange tusen. Han hadde tilfeldigvis lest om Jobs syndrom i en av bøkene sine og hadde begynt å tenke den veien. Og når jeg fikk diagnosen så fikk jeg også riktig behandling. Så da gikk jeg fra å være ofte febersyk og i dårlig allmenntilstand med infeksjoner og ulike ting – til å bli mer stabil.

Klinisk eller genetisk diagnostisering​​​

Børre Fevang forteller at Jobs syndrom i teorien kan stilles på to måter, enten klinisk eller genetisk. Men i praksis vil det ofte først reises klinisk mistanke om Jobs syndrom, eller kanskje helst en primær immunsvikt, og så vil denne mistanken kunne bekreftes med en genetisk test.

– Den kliniske mistanken bygger først og fremst på symptomene hissig eksem, stadige overfladiske eller dype hudabscesser og alvorlige luftveisinfeksjoner. Men sykdommen har også andre kjennetegn; et kjennetegn er vedvarende kraftig forhøyet IgE, som nevnt kan verdien komme opp i flere tusen, ja flere titusen, enheter. Pasientene kan også ha noen ansiktstrekk som er typisk for diagnosen med litt fremtredende panne, bred neserygg og dyptsittende øyne. Et siste moment som ikke gir seg til kjenne før etter noen år er at pasientene har sen tannfelling, det vil si at melketennene ikke felles før flere år etter jevnaldrende, og at melketennene faktisk av og til blir stående sammen med de nye tennene.

– Eksem, sopp i munnen og lungebetennelse er ganske vanlige symptomer. Hva kan sette behandlende lege på sporet av at dette er en sjelden diagnose?

–  Det er godt poeng som egentlig gjelder for mange former for primær immunsvikt; hvordan skjønne at denne pasienten har noe spesielt?

–  Av og til er det slik at pasienten for eksempel har infeksjon med en så sjelden mikrobe at man kan mistenke primær immunsvikt ut fra det. Men ofte er det ikke mikroben eller den enkelte infeksjonen i seg selv som er så spesielt; det er totalomfanget – en og annen abscess eller byll kan alle ha. Men når det stadig gjentar seg, og spesielt hvis andre infeksjoner også opptrer, så kan det være verdt å tenke tanken primær immunsvikt. Kombinasjonen av infeksjoner og sterile betennelser, for eksempel eksem, er også ganske typisk for primære immunsviktsykdommer som Jobs syndrom.

Mange turer til sy​​​kehuset

Etter behandling med antibiotika, og en kronisk, genetisk sjelden diagnosen i journalen, skrives Cathrine ut av sykehuset. Men det skulle bli mange flere sykehusbesøk og runder med antibiotika som barn.

– Etter innleggelsen første gang så ble det mange turer til Drammen som liten, og til Rikshospitalet som litt eldre. I tillegg til kontroller kom jeg inn med abscesser, gjerne kalde kuler ulike steder på kroppen, ikke noe veldig syk, fin i allmenntilstanden og ingen feber eller sånn.

Men hun hadde jo også turer til sykehuset der hun var mer syk med feber fordi og andre sykdomssymptomer.

– Det er jo infeksjon jeg får, gule stafylokokker, som kroppen ikke klarer å angripe. Jeg  ble jo lettere syk enn andre, tror jeg, med ulike infeksjonssykdommer. I tillegg så var det andre småproblem som eksem og mye slim i lungene, det ble en del behandling rundt dette husker jeg, og soppinfeksjon. I munnen og på negler. Det var ulike problemer.

Tre ulike behandlingsmetoder for immunsvik​tdiagnoser

Det er stort sett antibiotika som er behandlingen av symptomene som følger med Jobs syndrom. Og som Cathrine forteller bør det være antibiotika som virker på stafylokokk-infeksjoner, hudinfeksjoner eller luftveisinfeksjoner. Fevang forteller at bakterieprøver med resistenstesting er en god hjelp for å velge rett antibiotika, men at den ikke alltid er tilgjengelig.

–  Mange pasienter står på forebyggende behandling med trimetoprim-sulfa tabletter, et ganske bredt virkende middel som dekker stafylokokker og har vist seg trygt å bruke over lengre tid.

–  Er det annen behandling som er testet ut for denne primære immunsviktdiagnosen?

–  Primær immunsvikt kan i prinsippet behandles på tre måter. Vi kan enten gjøre noe med symptomene på sykdommen, for eksempel ved å bruke antibiotika som forebyggende medisin eller ved infeksjon. Noen ganger kan vi erstatte eller stimulere til danning av stoffer eller celler som mangler, for eksempel ved å gi kolonistimulerende faktor til pasienter med lave hvite blodlegemer – leukopeni. Endelig så kan vi skifte ut hele immunsystemet ved en stamcelletransplantasjon – eller benmargstransplantasjon om du vil – da blir pasienten i prinsippet helt frisk, men det er en tøff behandling og man må føle seg trygg på at gevinsten oppveier risikoen ved behandlingen. Stamcelletransplantasjon er utprøvende behandling for Jobs syndrom men kan vurderes dersom pasienten har svært store plager vi ikke får kontroll på med annen behandling.

Unngå levende vak​siner

–  Er det noen vaksiner som ikke kan gis til de med Jobs syndrom, slik som ved andre typer primære immunsviktdiagnoser?

–  Generelt skal man være forsiktig med levende vaksiner hos pasienter med primær immunsvikt, det vil si for eksempel BCG-vaksinen, MMR-vaksinen (meslinger, kusma og røde hunder) og vaksine mot gul-feber. Andre vaksiner, for eksempel vaksine mot influensa eller Covid-19, tåles vanligvis godt. Men for Jobs syndrom er det et lite unntak for den 23-valente pneumokokk polysakkarid vaksinen som gis mot lungebetennelse – akkurat den vaksinen kan forårsake alvorlig hudreaksjon hos pasienter med Jobs syndrom. Der har vi ett alternativ.

Antibiotika res​istens

–  Står pasienter som jevnlig blir behandlet med antibiotika i fare for at den en dag vil slutte å fungere slik den er tenkt?

–  Resistensutvikling er alltid en risiko ved bruk av antibiotika, men det er altså bakteriene som blir resistente – ikke pasienten. I utgangspunktet er det slik at nye infeksjoner skyldes nye mikrober, i alle fall når det har gått litt tid mellom infeksjonene, og det er resistensforholdene ved den nye mikroben som avgjør hva slags antibiotika som er nødvendig. Så er det litt spesielt ved Jobs syndrom og annen primærsvikt fordi infeksjonene kan skyldes den normale bakteriefloraen vi hele tiden går med. Normalfloraen, inkludert stafylokokkene, påvirkes av antibiotika som pasienten bruker og har brukt, og antibiotika kan da selektere frem mer resistente bakteriestammer. Heldigvis er det slik at denne seleksjonen av resistente stammer i normalfloraen vanligvis går tilbake når antibiotika seponeres. Det aller viktigste grepet en kan ta for å velge rett og smalspektret antibiotika er dyrkningsprøver slik at vi vet akkurat hvilken mikrobe vi har med å gjøre og hvilke antibiotika den er følsom for.

Uvanlig sykdom​​smønster

Når Cathrine blir dårlig, gir ikke alltid blodprøvene indikasjon på dette. Det kan også være motsatt, at hun ikke kjenner seg særlig dårlig men har abscesser likevel. Unntaket er når hun har lungebetennelse.

– Når jeg har en lungebetennelse eller halsbetennelse blir jeg dårlig og får typiske infeksjonssymptomer som feber og smerter i kroppen, sliten og slapp. Men når jeg får disse abscessene som også har puss og infeksjon så blir jeg ikke dårlig med nedsatt allmenntilstand. Da er det vanskelig å gjenkjenne sykdommen og komme seg tidligere på sykehuset.

Cathrine forteller at dersom infeksjonen utvikler seg så kan det bli veldig alvorlig.

– Kanskje blir det en sepsis, en blodforgiftning, som da kan være livstruende. Når jeg kommer på sykehuset så tar jo legene dette veldig alvorlig!

– Du behandler også ofte deg selv, hvordan gjør du det?

–  Ja, jeg har jo drenert en del abscesser selv, det har jeg gjort helt siden jeg var liten. Jeg fikk hyppigere byller før – og de var jo langt utpå huden. Da er de gjerne røde og du kan se at pusset ligger under der. Da gjelder det å få laget et hull, få pusset ut og rense. Det var bare de mest alvorlige tilfellene som ikke kunne tas selv som skulle tas på sykehuset. For det var så mye av det, ikke sant. Og jeg gjorde det uten noe særlig kunnskap. Mamma og pappa hadde kanskje lært litt.

–  Og det sparte deg for noen turer til sykehuset, rett og slett.

–  Ja, og det gikk bra det.

Vanligvis vil byller og abscesser være varme, røde og ømme. Men det er ikke bakteriene som gir disse symptomene, det er immunsystemets reaksjon på bakteriene. Og når immunsystemet​ svikter, svikter også denne reaksjonen

Overlege Børre Fevang​

Immunsystemet på​​​virker sykdomsmønsteret

Det er ikke bare personer med Jobs syndrom som mangler typiske symptomer på infeksjoner. Også mange andre pasienter med primær immunsvikt erfarer dette, forteller Børre Fevang.

– Årsaken er nettopp immunsvikten i seg selv. For det er ikke mikrobene som lager feber når vi har en infeksjon – det er immunsystemet – og når immunsystemet svikter, så svikter også evnen til å utvikle feber. Tilsvarende gjelder for disse kalde abscessene som jeg nevnte i starte. Vanligvis vil byller og abscesser være varme, røde og ømme. Men det er ikke bakteriene som gir disse symptomene, det er immunsystemets reaksjon på bakteriene, og igjen – når immunsystemet svikter, svikter også denne reaksjonen. Ved en infeksjon med Jobs syndrom vil bakteriene være der men istedenfor en hissig, akutt infeksjon får du kanskje heller en langvarig ulmende infeksjon med vage symptomer. Derfor er det svært viktig å være oppmerksom på sånne vage symptomer hos pasienter med primær immunsvikt

Plager i skjelettet o​​​g munnen

Det følger også med plager i skjelettet og i munnen for de som har Jobs syndrom. Cathrine har trukket nesten alle melketennene som liten på grunn av sen tannfelling. I tillegg til dette har hun hatt soppinfeksjon og byller i munnen. Hun er hypermobil, brekker lettere små bein i kroppen og har opplevd å få trøtthetsbrudd. Men hun har ikke smerter i skjelettet, og mener selv at hun er et heldig tilfelle.

Børre sier at det er forskjeller fra pasient til pasient i hvor stor grad de er plaget i munn og skjelett

– Det er økt forekomst av skoliose (skjev rygg) hos pasienter med Jobs syndrom. Det er det ikke så mye å gjøre med men de er også utsatt for osteoporose (benskjørhet) og det er derfor et poeng å gjøre benmineralmåling hos voksne pasienter med jevne mellomrom, spesielt hvis de har hatt et brudd selvfølgelig. Plager fra munnhulen kan være knyttet til to ting; stadige infeksjoner i slimhinnen, typisk med gjærsopp, eller i tannkjøttet – og også plager fra manglende felling av melketennene slik jeg var inne på i sted.

Arrvev påvirker livs​​​kvaliteten

Når du har en diagnose som gir infiserte byller på huden, er det naturlig at det oppstår arrvev i etterkant. Med årene merker Cathrine at det kan være litt tøft mentalt og at det begrenser henne mer enn hun ønsker.

– Sykdommen tar sin tål på huden! Jeg får jo arr og eksem som er vanskelig å behandle og har derfor mye rødhet på huden min ulike steder. Selv om jeg har lært meg å ha litt perspektiv på livet så har jeg ikke brukt så mye tid på de tankene, men jeg liker jo ikke å gå med bar rygg om sommeren, alle steder. Det går fint på stranden med ukjente mennesker, eller i nære relasjoner med personer som jeg kjenner godt. Men når vi for eksempel spiller volleyball ute, om sommeren, så sørger jeg for å ha en t-skjorte med korte armer, en som dekker til ryggen, for det er litt sjenerende. Men i tillegg til dette på ryggen så har jeg også andre ting, som oppspiste negler, litt skjeve tær, andre ting som synes. Så jeg lærer jo at jeg må jo være som jeg er! Jeg kan ikke endre på dette her, eller det synes jo men jeg kan ikke være noen andre enn meg selv. Så da blir det opp til de jeg er med om de liker meg! Det er litt den tankegangen jeg har. Men jeg har også skjønt at jeg trenger ikke å gå hele livet med en slik rødhet på ryggen og vonde prikker på ryggen, jeg vet ikke om det er eksem eller om det er små betennelser som dukker opp, men jeg kan gå til legen og fortelle om det og prøve å få behandling.

Ønsker fast kontaktperson

Cathrine ønsker at hun kunne hatt en fast person hun kan henvende seg til, en som ser hele mennesket og som skjønner at også små symptomer kan ha betydning for livskvaliteten. Hun ønsker også å vite om det finnes et spesialisert miljø som helsepersonell lokalt kan henvende seg til ved ulike spørsmål som har med diagnosen å gjøre.

Børre Fevang forteller at Oslo universitetssykehus er nasjonalt kompetansesenter for primær immunsvikt, inkludert Jobs syndrom.

– Det innebærer at vi har et særlig ansvar for å være oppdatert om diagnostikk og behandling av disse sjeldne sykdommene, og samtidig sørge for å spre denne kompetansen til andre deler av helsevesenet om det er fastlege, helsestasjon eller lokalsykehus.  Vi har regelmessig oppfølging og kontroll av pasienter med primær immunsvikt her på Rikshospitalet og forsøker å ha en fast lege for den enkelte pasienten, men dette har dessverre ofte vist seg vanskelig å få til.  Uansett er det slik at vi gjerne vurderer pasienter med primær immunsvikt fra hele landet – så det er bare for fastlege eller lokalsykehuset å sende en henvisning til oss!

Medisinsk fagansvarlig for denne episoden er overlege Børre Fevang.

​Produsent og programleder: Kristin Rosnes Holte

Informasjon om primære immunsviktsykdommer​ finner du på nettsiden til Senter for sjeldne diagnoser​

Trenger du mer informasjon om Jobs syndrom må du ta direkte kontakt med senteret, telefon  23 07 53 40

ERN RITA, et internasjonalt nettverk for blant annet primære immunsviktdiagnoser, som Oslo universitetssykehus er en del.